Article paru dans LES NOTES DE L’INSTITUT DIDEROT (2023)

La France s’adapte mal à l’évolution de la médecine et à la transformation de sa démographie.

En deux siècles, un des rêves de l’humanité est devenu réalité : une grande majorité des Français meurent de vieillesse grâce à des soins médicaux aussi efficaces qu’accessibles au plus grand nombre. L’espérance de vie à la naissance qui était de 30 ans en 1800, est passée à 45 ans en 1900, puis à 65 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes en 1946. De nouveau, la population gagne dix ans en 1970 (75,9 pour les femmes et 68,4 pour les hommes) et presque dix autres années depuis, ceci malgré les prévisions pessimistes du Club de Rome (1) qui pensait il y a un demi-siècle que l’on s’arrêterait là. En 2023, l’espérance de vie à la naissance des femmes est de 85,7 ans et celle des hommes de 80 ans. 20 années ont donc été gagnées depuis la seconde guerre mondiale et un bon demi-siècle depuis la Révolution française. Étonnant !

On se doit d’ajouter à ce tableau le succès relatif de la lutte contre l’épidémie du COVID-19. La France n’a perdu qu’un peu plus d’une demi-année d’espérance de vie entre 2019 et 2020, alors que les États-Unis en perdaient 2,4.

Il convient de brièvement compléter ces chiffres en soulignant que les malades d’aujourd’hui ne hurlent plus de douleur comme le faisait chaque matin Louis XIV, aussi courageux qu’il fut. Il avait notamment été opéré d’une fistule anale sans anesthésie ! De même, pour nous limiter à cet autre exemple, les cinéastes à la recherche de vérité historique devraient montrer une autre Joséphine de Beauharnais car, à l’âge de trente ans, elle n’avait plus de dents… comme beaucoup de ses contemporains.

Les vies longues d’aujourd’hui sont à la fois la marque du succès de la médecine et la cause de son premier problème car, avec l’âge, augmente la demande de soins médicaux. Toutefois, il convient de nuancer ici le rôle de la seule médecine dans cette heureuse évolution en rappelant que santé et médecine ne sont pas des synonymes. En effet, jusqu’en 1946, l’amélioration de la santé a été due à l’hygiène, à la vaccination, à une meilleure alimentation et à des conditions de travail moins inhumaines, notamment pour les enfants. Ce n’est qu’alors, avec l’arrivée de la pénicilline, que la médecine commence à devenir efficace. En 1970, elle n’expliquait cependant que 10 % de l’espérance de vie d’alors (2). Les choses ont évolué depuis. La baisse de la mortalité périnatale, qui avait encore un très fort impact sur ce paramètre, n’en a plus depuis 1997 car elle est aujourd’hui, fort heureusement, inférieure à 1 % des naissances. La médecine joue donc le rôle majeur. Ainsi, selon l’INSEE (3) , « entre 1997 et 2017, la baisse de la mortalité après 70 ans tire les gains d’espérance de vie, surtout pour les femmes : cette baisse explique les deux tiers de la hausse de leur espérance de vie à la naissance ».

Ces années-là, ces années gagnées à la fatalité, sont aussi celles des prothèses de hanche et de genou, des opérations de la cataracte, du traitement des cancers du sein ou de la prostate, de la pose des stents, de la chirurgie cardiaque, des implants dentaires… et de toutes les techniques diagnostiques et thérapeutiques qui accompagnent la prise en charge de ces maladies. En outre, si la médecine ajoute des années à la vie, elle ajoute aussi de la vie aux années, en soignant les maux aussi divers qu’inconfortables, à commencer, souvent, par la douleur. Toutefois, pour reprendre ici la phrase fameuse d’Archibald Cochrane, grand épidémiologiste anglais, « la vie demeure une maladie sexuellement transmissible, 100 % mortelle ».

C’est donc l’occasion de rappeler à ceux qui croient que la prévention pourrait toujours diminuer les dépenses de santé que, quand la prévention est efficace, les personnes prévenues vivent plus longtemps ; néanmoins, elles finissent aussi, toujours, par mourir un jour de quelque chose. La question empirique est donc de savoir si, au cours de leur vie, elles consommeront plus ou moins de soins médicaux. Cela dépend. Ainsi les alcooliques (plus de 350 grammes d’alcool par semaine) vivent cinq ans de moins que la moyenne des Français et, sans parler des ravages familiaux et sociaux de cette addiction, durant leur plus bref passage sur Terre, ils coûtent plus cher à l’Assurance maladie. En revanche, les tabagiques qui vivent également en moyenne six années et demie de moins, coûtent moins cher que la moyenne de leurs contemporains. Il ne s’en suit pas qu’il faut fumer pour équilibrer les comptes de la sécurité sociale, mais qu’il est sage de ne pas défendre la prévention pour son éventuel impact économique, même si à l’évidence, la prise en charge de l’obésité et du diabète est onéreuse. La dimension éducative, humaine, suffit, à condition toutefois de ne pas sombrer dans l’hygiénisme qui menace et légitime un nombre croissant de règlements peu ou mal fondés. Les humains prennent des risques et ne vivent pas que pour vivre plus longtemps !

Les succès de la médecine du dernier demi-siècle proviennent des innovations diagnostiques et thérapeutiques mondiales. Pour un Français, elles n’auront à l’évidence de bienfaits que si elles sont accessibles ; ceci va dépendre de l’organisation nationale et locale des soins médicaux. Si, comme nous allons le voir, le monde entier continue d’innover, les soins médicaux français s’adaptent mal à cette évolution.

Les manifestations de cette crise sont nombreuses. Il est de plus en plus difficile pour les patients français de prendre rendez-vous avec certains spécialistes ; les déserts médicaux se multiplient dans les zones rurales, comme dans les banlieues. Ce délitement est particulièrement aigu dans certaines spécialités comme la psychiatrie. Depuis plusieurs mois, l’Assurance maladie et les syndicats médicaux n’arrivent pas à signer une convention. Le déficit de l’Assurance maladie se creuse encore. Les jeunes médecins ne veulent plus travailler comme leurs anciens. Les conséquences de la féminisation du corps médical n’ont pas été anticipées…

Or, pendant ce temps-là, non seulement la population française vieillit – ce qui est une bonne nouvelle pour les intéressés et moins pour ceux qui vont devoir financer leurs soins – mais encore la génération du baby-boom (1947-1973) a pour une bonne part (les 2/3) dépassé l’âge de la retraite, pour une autre part (1/3) l’âge où la demande de soins est la plus forte (70 ans), mais encore les éclaireurs de la cohorte s’approchent des âges de la dépendance (83-85 ans) qu’ils atteindront en 2030, demain donc. Rien n’est prêt pour les prendre en charge.

Pour comprendre les difficultés actuelles des soins médicaux en France, il importe tout d’abord d’évoquer trois phénomènes mondiaux : l’évolution des savoirs et des techniques médicales, les particularités universelles du marché de la santé et le jeu des industries de santé. Il sera alors possible d’expliquer pourquoi l’organisation française s’adapte peu ou mal à cet environnement et ce qu’il conviendrait de faire pour que ce soit moins le cas.

I – ÉVOLUTIONS MONDIALES

Le monde innove.
L’année passée, les chercheurs du monde entier ont publié environ deux millions d’articles scientifiques dans les revues à comité de lecture, soit de l’ordre de 800 000 pour ce qui touche directement ou indirectement à la médecine (biologie fondamentale, chimie…). En passant pudiquement sur le fait que la déontologie médicale française fait l’hypothèse que les médecins les ont lues, ces centaines de milliers d’articles en anglais, cette créativité mondiale est la source de ce qui produira plus tard de nouveaux médicaments, de nouveaux vaccins, de nouveaux tests biologiques, de nouveaux équipements diagnostiques et thérapeutiques, de nouveaux savoir-faire, de nouvelles « apps »… Il y aurait déjà plus d’un million d’applications « santé » téléchargeables sur les téléphones portables !

Cette créativité mondiale s’accompagne d’un phénomène aussi irréversible que lourd de conséquences : la spécialisation croissante des professions de santé. Elle se caractérise par une double division du travail, l’une interne à la profession médicale, l’autre spécifique des autres professions et occupations du secteur médico-social. Si, dans les années 1960, il y avait encore des chirurgiens généralistes, la première vague de spécialisation se fit alors jour. Sont ainsi progressivement apparus les orthopédistes, les urologues, les chirurgiens cardiaques, les chirurgiens viscéraux etc. Ils disparaissent à leur tour car, pour se limiter à ce seul exemple, il n’y a plus d’orthopédistes qui pratiquent l’ensemble de la chirurgie du « dur »